A. B. Martí Martínez; M. Ziadi Trives; M. P. Castillo Alarcón; M. P. Carricajo Lobato; C. García Núñez; F. M. Fenollar Iváñez.
El término de delirio sensitivo de relación o delirio sensitivo de referencia acuñado por Kretschmer, constituye un síndrome que suele aparecer en individuos tímidos, retraídos, muy sensibles, susceptibles a los comentarios o críticas de los demás y con baja autoestima (personalidad sensitiva).
Estas personas normalmente, a partir de una situación vital estresante, pueden desarrollar un cuadro clínico caracterizado por la vivencia de un conflicto entre ellas y el resto del grupo, sintiéndose desplazadas, menospreciadas y rechazadas.
Kretschmer, establecía como punto de partida del delirio, la experiencia cotidiana del sujeto, especialmente tras desengaños, burlas, humillaciones y fracasos en la consecución de metas importantes. En un principio el sujeto lo rechaza internamente para no aceptarlo, esta confrontación aumenta hasta llegar a un punto de crisis en la cual los propios autorreproches acaban originando en un primer momento la vivencia de ser observado y después, el delirio de ser moralmente despreciado por los demás. No puede concretarse ni el momento ni el curso exacto de esta “inversión”. Solamente conocemos la situación final, el delirio ya desarrollado que nos cuenta el paciente.
El paciente sufre esta situación de auto y heteromarginación con crítica de la misma, hasta tal punto que llegan a sufrir altos niveles de ansiedad y un estado de ánimo depresivo de características reactivas a la situación y a su manera de interpretarla, que puede llegar a ocasionar un cuadro psicótico con predominancia de ideas e interpretaciones delirantes.
Algunas de las vivencias más graves del delirio son las de amenaza, persecución, pérdida, representaciones anormales y las interrelaciones mágicas con el mundo, que demuestran una quiebra total de la autovaloración.
Estas vivencias van desde una incomodidad general hasta llegar a la certeza incorregible de sentirse rechazado, en este punto convirtiéndose en delirante.
Se puede hacer uso del esquema descrito por Kretschmer del “estímulo-reacción”. Ello explicaría como la persona sensitiva tiende a no expresar al exterior sus vivencias (estímulo), sino a retenerlas, por lo tanto, tiene una reacción de inhibición y de contención emocional.
Kahn atribuyó gran importancia a la autoestima en la producción de un delirio, esto tiene que ver con la “finalidad” de un delirio que ha de reconocerse a partir del “sentido y significado”. Se trata de que “el delirio promueve una ayuda a la supervivencia, un aumento de la autoestima y siempre es sobrecompensador”. Sirve “como seguro y salvación para la propia autovaloración”.
Debido a la existencia de estas teorías psicogenéticas causales, el autor de este delirio recomendaba a partir de su propia experiencia, la psicoterapia como método terapéutico.
El delirio sensitivo de referencia como tal es poco frecuente, pero sí puede presentarse dentro del curso en un trastorno psicótico crónico, como la esquizofrenia.
Caso clínico
Mujer de 33 años que ingresa en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos procedente de Urgencias, remitida por su psiquiatra desde la Unidad de Salud Mental, por un episodio psicótico.
Historia biográfica
Se trata de una mujer de nacionalidad española, soltera y sin hijos. Con padres separados y una hermana menor, de 31 años. Convive con su madre y hermana. No finalizó los estudios primarios, ya que empezó su actividad laboral a los 12 años, realizando trabajos no cualificados, y actualmente en paro desde hace unos seis meses.
Antecedentes personales médicos
No reacciones adversas medicamentosas conocidas, no patología orgánica de interés, no intervenciones quirúrgicas.
Consumidora de tabaco: 10 cigarrillos/día. Hace unos 5 años consumió cocaína de forma esporádica, ahora dice mantenerse abstinente. Niega consumo de otro tipo de tóxicos ilegales, ni alcohol.
Antecedentes personales psiquiátricos
- Personalidad premórbida: introvertida, insegura, frágil, muy vulnerable a los comentarios de los demás y rasgos obsesivos.
- A los 12 años se encerraba en su habitación y dejó de comer, hasta llegar a perder 12 kg. Refiere la paciente que era obesa en su infancia. Comenta una historia familiar compleja: padre alcohólico que abandonó el domicilio familiar hace 13 años, madre con problemas de ludopatía. Tiene buena relación con su hermana.
- Diagnosticada hace unos 5 años de Trastorno dismórfico corporal. El cuadro consistía en la creencia de la existencia de una desproporción entre su cuerpo y sus piernas, así como de la cabeza respecto al resto del cuerpo. No se gustaba a sí misma, se quejaba de su acné e hiperhidrosis y creía que por estos motivos, la gente la miraba. Se pasaba la mayor parte del tiempo observándose ante un espejo y requirió unos meses de baja. Se le pauta Paroxetina 20 mg/día via oral y Zolpidem 5 mg/día. Permanece en seguimiento durante un año en esta Unidad de Salud Mental (USM) y posteriormente deja de acudir.
- Un año anterior al ingreso hospitalario, consulta de nuevo en la misma USM por aparición de sintomatología depresiva relacionada con problemas personales. La paciente afirma no haber dejado de tomar la última medicación prescrita por su psiquiatra (Paroxetina 20 mg/dia y zolpidem 5mg/dia). Es diagnosticada de Depresión neurótica, encontrándose prácticamente asintomática en unos meses, tras recibir tratamiento con paroxetina 20 mg/día vía oral y loracepam 1mg/día vía oral. También recibe tratamiento psicológico para mejorar la autoestima y reducir la ansiedad. Posteriormente, reinicia un trabajo y refiere tener buenas relaciones con sus compañeros, aunque establece pocas relaciones fuera del ambiente laboral. No preocupaciones de tipo físico.
- No ingresos previos en Unidades de Hospitalitzación Psiquiátrica.
Antecedentes psiquiátricos familiares
Padre alcohólico que abandonó el domicilio familiar hace 13 años.
Madre con antecedentes de ludopatía.
Enfermedad actual
Acude a la USM habitual de la paciente, la hermana de ésta, comentando el comportamiento extraño que presenta la paciente en la última semana, estando muy alterada, con dificultades para dormir, aislada de ella y temorosa por creer que alguien le quiere hacer daño. Ha dejado de tomar la medicación y se ha negado a acudir a cualquier institución sanitaria. Debido a estas circunstancias y tras el fracaso de varios intentos de tratamiento ambulatorio, se deriva para ingreso en Unidad de Agudos
Durante su estancia hospitalaria, la paciente cuenta que desde hace aproximadamente una semana cree que ella puede hacer daño a sus conocidos (echarles mal de ojo) y que estos como represalia le quieren producir algún tipo de mal (“pueden hacerme vudú, aunque no sé como”). Cree que ella ha podido causar el aborto de una amiga íntima y compañera de su trabajo, y “una embolia cerebral” al padre de esta misma amiga. Piensa que la televisión habla de ella. Presenta elevada ansiedad, estando aislada en su habitación, muy asustada, llorando frecuentemente y durmiendo mal y llegando a interrumpir su actividad laboral. No parecen haber acontecimientos vitales estresantes de forma reciente.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta buen aspecto general. Se observa una ansiedad moderada, mostrándose desconfiada y suspicaz en las primeras entrevistas, con un discurso escaso, poco comunicativa, sin alteraciones en el tono, ritmo ni volumen del lenguaje. Presenta ideación delirante de perjuicio, referencia y de culpa mal estructuradas, con ambivalencia afectiva y aislamiento social. También refiere apatía y anergía, e insomnio global de tres días de evolución. Niega ideas de muerte y planes autolíticos. Niega alteraciones sensoperceptivas. No refiere síntomas psicóticos de primer rango. No se observan trastornos del movimiento. No presenta conciencia de enfermedad mental.
Pruebas complementarias
Durante el ingreso se realiza una analítica sanguínea con un hemograma, bioquímica y coagulación, y hormonas tiroideas dentro de la normalidad. El ECG muestra unn ritmo sinusal a 85 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
Juicio diagnóstico y tratamiento
Se podría realizar el diagnóstico de: un episodio psicótico con predominio de ideas delirantes(F23.3, CIE-10). Se inicia tratamiento con Olanzapina 15mg/día vía oral los primeros días, disminuyéndose los últimos días del ingreso a 10mg/día, asociados a Paroxetina 20mg/día vía oral, con buena tolerancia.
Evolución en el ámbito hospitalario
La paciente ingresó de forma involuntaria debido a que no tenía conciencia de enfermedad mental, y por este motivo, no aceptó tomar el tratamiento farmacológico en un principio. Progresivamente, van disminuyendo las ideas delirantes y mejorando la afectividad, y adquiriendo mayor conciencia de enfermedad mental al alta hospitalaria. La paciente seguirá en control ambulatorio con Olanzapina 10 mg/dia via oral y paroxetina 20 mg/dia via oral.
Evolución en el ámbito ambulatorio
En las entrevistas se muestra adecuada, con actitud y aspecto habituales, y realiza crítica parcial de las ideas delirantes de tipo paranoide y mágicas. No presenta insomnio y no ha habido trastornos conductuales.
En posteriores consultas, comenta haber aumentado sus relaciones sociales, retomando antiguas amistades, lo que según dice le está ayudando a mejorar sus autoestima, aunque sigue siendo sensible al rechazo social, y sobrevalorando los estereotipos (nivel social, belleza..). Mantiene una actitud positiva, con esperanza de recuperarse, ha iniciado un curso de formación y quiere volver a una actividad laboral normal. En las últimas revisiones nuestra paciente permanece estable y sin ningún tipo de ideas delirantes.
Discusión
El caso que estamos tratando impresiona de un episodio psicótico con predominio de ideas delirantes, y encuadra en el conjunto de síntomas antes definidos como Delirio sensitivo de Kretschmer. Los rasgos de personalidad de la paciente coinciden con la llamada personalidad sensitiva por Kretschmer, que son persistentes en el tiempo, y afectan a la cognición, afectividad y a la actividad interpersonal y llegando a ocasionar un deterioro social y laboral en ciertos momentos de su vida como definen los criterios actuales de un trastorno de personalidad. En el episodio actual se evidencia la vivencia de miedos, culpabilidad y conflictos internos y con los demás, en especial con una amiga íntima.
Su pronóstico es favorable, en cuanto a la frecuente asociación del cuadro con un acontecimiento vital estresante, la remisión de los síntomas posible normalmente con la ayuda de la psicofarmacología y psicoterapia y lo más importante, no causa un deterioro cognitivo significativo.
Algunos autores no lo consideran como un delirio propiamente dicho, sino como un conjunto de síntomas originados en la base de una personalidad sensitiva predisponente que acaba complicándose con sus interpretaciones y autoobservación y llegando a mostrar esta sintomatología ansiosa, depresiva y/o psicótica desarrollada anteriormente. Sin embargo, en el CIE-10, se incluye dentro de los tipos de delirios en el Trastorno de ideas delirantes persistentes. Por este motivo, el diagnóstico diferencial se debe de hacer sobretodo con el Trastorno de ideas delirantes persistentes (CIE-10).
Se podría incluir dentro de este trastorno psicótico crónico considerando el antecedente de Trastorno dismórfico corporal como un episodio psicótico con ideas delirantes de tipo somático y el episodio actual como un segundo episodio psicótico, en este caso, con ideas delirantes de tipo referencial. La problemática a la hora de aceptar este diagnóstico, se da ya que no disponemos de suficiente información de los antecedentes de la paciente y la escasa comunicación de los síntomas en este tipo de pacientes. En cuanto a los criterios a cumplir, no se cumple el criterio temporal del episodio actual: presencia de los sintomas tres meses o más según el CIE-10 o de un mes de duración en el DSM-IV, y tampoco las características de las ideas delirantes en este trastorno: creibilidad y sistematización.
Por otra parte, el carácter sensitivo es considerado por algunos autores, como el antecedente de lo poco después describió Bleuler en sentido más amplio como “carácter esquizoide”, que situó en la máxima proximidad del círculo de las esquizofrenias. Esto equivale al Trastorno esquizotípico incluido en el CIE-10, que no existe en el DSM-IV. El sujeto con una personalidad de tipo esquizoide, es insensible a la crítica y lo que les impide tener relaciones es la falta de deseo a tenerlas.
También podría tratarse de un Trastorno de personalidad evitativa con un episodio psicótico agudo, que es el tipo de trastorno de personalidad descrito en la actualidad que más se asemeja a la personalidad sensitiva descrita por Kretschmer.
Conclusión
La personalidad sensitiva de la paciente predisponente en este tipo de delirios referenciales, el deterioro social y laboral consecuente, las características del cuadro actual, la evolución de la paciente y descartando el diagnóstico de Trastorno de ideas delirantes, realizamos el diagnóstico del episodio actual como Delirio sensitivo de relación o de referencia.
Bibliografía
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- J. Vallejo Ruiloba. “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría”. Sexta edición. Editorial Masson, 2006.